Internista: Tromboembolija pluća je treći po redu uzrok smrti u svetu

Kako navodi za Stetoskop, dr Marija Krišto, specijalista interne medicine, plućna tromboembolija (PTE) je posle akutnog koronarnog sindroma i moždanog udara treći po redu uzrok smrti u savremenom svetu

Zbog nespecifičnih simptoma koji mogu da važe za niz drugih bolesti, brzog razvoja i ozbiljnosti kliničke slike, smatra se da je tromboembolija pluća odgovorna za veliki deo smrtnih ishoda bez dijagnostikovanog uzroka, takozvane iznenadne smrti.

Kako nastaje tromboembolija pluća?

Prvi u nizu patoloških procesa za nastanak PTE je stvaranje krvnog ugruška - tromba, unutar krvnog suda, koji delimično ili potpuno blokira protok krvi.

Stvaranje tromba može se dogoditi u venama, ali i u arterijama (venska tromboza, arterijska tromboza).

Stvaranje tromba

Zgrušavanje krvi je jedan od najvažnijih prirodnih mehanizama kojim naš organizam zaustavlja krvarenje iz spoljašnjih povreda krvnog suda i omogućava zarastanje rana.

Mehanizam nastanka tromba:

Iako brojni i različiti faktori utiču na stvaranje tromba, mehanizam njegovog nastanka uvek je kombinacija tzv. Wirhovljeve trijade: povreda, hiperkoagulabilno stanje i zastoj krvi (staza):

• povreda unutar zida krvnog suda (endotelijalna povreda -SARS CoV-2, ruptura aterosklerotskog plaka),

• poremećaj u regulaciji sistema koagulacije (nasledni poremećaji sinteze faktora koagulacije, nasledne trombofilije krvi, COVID-19 infekcijom indukovana hiperkoagulabilnost, DIK – diseminovana intravaskularna koagulacija, sepsa),

• predisponirajuća stanja za nastanak tromboze u kojima dolazi do zastoja krvi u venama.

COVID-19 i tromboza

COVID-19 infekcija ispunjava sva tri uslova za nastanak tromboze:

• SARS-CoV-2 “spike” protein indukuje endotelijalnu povredu i inflamaciju, odnosno oštećenje sloja krvnog suda koji dolazi u dodir sa krvlju, usled porasta upalnih citokina (IL6) i aktiviranja alternativnog sistema komplementa C5b-9 koji pokreće proces koagulacije.

• Hiperkoagulabilno stanje nastaje zbog povišenih faktora koagulacije VIII, fibrinogena, NETs porekla neutrofila. Hiperviskoznost krvi nastaje zbog poliklonalne hipergamaglibulinemije i povišenog fibrinogena.

• Zastojne promene u hemodinamici krvi, javljaju se naročito kod pacijenata u jedinicama intenzivnog lečenja.

Nezavisno od toga šta je od navedenog okidač za nastanak tromboze, mehanizam toka bolesti odvija se na sličan način.

Tromboza se može javiti, osim u venama i u arterijama i mikrocirkulaciji: ekstremiteta, stomaka, srca, pluća, mozga, bubrega i ostalih organa i tkiva i to je čini multisistemskom bolešću.

Novonastali tromb može da ostane na mestu formiranja i blokirati protok krvi na mestu nastanka ili se fragment tromba može odvojiti od primarnog položaja i pokrenuti strujom krvi do udaljenih organa i tkiva gde se zaustavlja i blokira krvotok.

Takav ugrušak se naziva embolus a proces blokade krvnog suda sa posledičnim prekidom snabdevanja krvlju iza embolusa naziva se embolizacija.

U slučaju kada tromb potiče iz vena, najčešće donjih ekstremiteta (nogu), on se strujom krvi prenosi i zbog anatomije krvotoka, završava u krvnim sudovima pluća, gde izaziva njihovu delimičnu ili potpunu opstrukciju.

Ova forma tromboembolizma jeste plućna tromboembolija (PTE).

Koji su predisponirajući faktori za nastanak tromboze ?

• Dugotrajno sedenje (vožnja automobilom, prekookeanski let)

• Stanja imobilizacije, invaliditet, manjak kretanja

• Nakon većih hirurških zahvata (kuk, abdominalne operacije)

• Trudnoća i postporođajni period (90 dana nakon porodjaja)

• Predhodna tromboza dubokih vena (DVT)

• Venski varikoziteti, hronična venska insuficijencija

• Gojaznost

• Dijabetes, povišene masnoće u krvi

• Trombocitoza, policitemija

• Pušenje, alkoholizam

• Oralni kontraceptivi, hormonska terapija

• Kanceri (pankreasa, pluća, krvi)

• Autoimune bolesti

• Zapaljenske bolesti creva IBD (Kronova bolest, Ulcerozni kolitis)

• Starija životna dob

• Akutne upalne bolesti (COVID-19 infekcija)

• Poremećaji koagulacije krvi (nasledne trombofilije)

Ukoliko tromb iz dubokih vena (najčešće nogu), nošen strujom venske krvi završi u krvnim sudovima pluća, javlja se iznenadan i oštar bol u grudima, ubrzan rad srca, nedostatak daha, znojenje, nekad uz iskašljavanje krvi.

Ovo stanje poznato je pod nazivom plućna tromboembolija (PTE), ugrožavajućeg je karaktera i zahteva pravovremeno medicinsko zbrinjavanje.

Tromboembolija pluća može prouzrokovati trajno oštećenje pluća, nizak nivo kiseonika u krvi i posledično imati uticaj na druge organe i sisteme organa.

Usled tromboze dubokih vena nogu ili stomaka, može doći do masivne tromboembolije plućne arterije i tromboze više njenih grana, što predstavlja najteži oblik plućne tromboembolije i zahteva hitno medicinsko zbrinjavanje.

Koji su simptomi tromboembolije pluća?

• Iznenadan i oštar bol u grudima

• Ubrzan rad srca

• Nedostatak daha

• Znojenje

• Hipotenzija

• Iskašljavanje krvi (ponekad)

• Gubitak svesti

• Otok ili bol u nozi (ne mora biti prisutan)

Obzirom da neki od navedenih simptoma mogu izostati ili se pojaviti u više različitih bolesti, moraju se uvek analizirati uz uzimanje u obzir svih bolesti i stanja koja do njih mogu dovesti.

Bolovi u grudima mogu biti porekla upalnih procesa u plućima, neuroloških stanja, tumora, izazvane srčanom slabošću, infarktom srca, anginom pectoris, kao i disekcijom grudne aorte.

Nedostatak daha može biti usled slabosti srca, upalnih procesa u plućnom tkivu ili kod opstrukcije disajnih puteva.

Tromboembolija pluća - dijagnostičke metode

EKG nalaz u tromboemboliji pluća

Manja PTE ne mora dati nikakve promene u EKG-u. Veća tromboembolija uz prisutnu tahikardiju u EKG - prikazuje znake opterećenja desnog srca.

EHO kolor dopler srca u tromboemboliji pluća

Ovaj pregled je važan dijagnostički i prognostički alat kod plućne tromboembolije. Uzrok bola u grudima izazvan tamponadom srca, infarktom miokarda ili disekcijom grudne aorte, morali bi se isključiti ovim pregledom.

Disfunkcija desne komore, njeno uvećanje i trikuspidna regurgitacija, ukazuju na povišen pritisak u desnoj komori i posredni su znaci PTE, dok se prisustvo trombnih masa u desnim srčanim šupljinama nalazi retko i direktan su znak PTE.

Kolor dopler krvnih sudova donjih ekstremiteta

Ovim pregledom najjednostavnije vršimo prvu kliničku procenu udruženog prisustva duboke venske tromboze sa simptomima koji upućuju na tromboembolizam, u stanjima sa ili bez povišenog D-dimera.

Izveden od strane vaskularnog specijaliste, kolor-doplerom visoke rezolucije, testira se svaki segment venskog sistema nogu (duboki i površni) na prisustvo tromboze, sa posebnim fokusom na mišićne vene potkolenice gde u vrlo kratkom segmentu može biti prisutan trombotski proces koji uzrokuje PTE.

U izostanku pozitivnog nalaza, kod pacijenta sa izraženim simptomima tromboembolizma, trebalo bi pregled proširiti na krvne sudova abdomena i male karlice.

D-dimer u tromboemboliji pluća

D-dimer je marker razgradnje tromba, meri se iz venske krvi i povišen je kod bolesnika sa trombozom dubokih vena i plućnom tromboembolijom.

Međutim, on je takodje povišen i u mnogim drugim bolestima i stanjima (trauma, šlog, starost, maligne bolesti, inflamatorne bolesti…) te se njegove vrednosti moraju razmatrati u širem medicinskom kontekstu.

Rtg grudnog koša

Nalaz trakastih senki u gornjim partijama pluća može ukazati na PTE

Scintigrafija pluća i CT angiografije pluća

Kod hospitalizovanih pacijenata utvrđujemo obim zahvaćenosti plućnog krvotoka trombnim masama i procenjujemo eventualno hirurško zbrinjavanje (embolektomija)

U ovom tekstu pomenuti su osnovni dijagnostički modeli za postavljanje dijagnoze i rani početak lečenja, što je, kad je u pitanju tromboembolija pluća, od najveće važnosti.

Saradnja između različitih specijalnosti neophodna je za postavljanje dijagnoze ove bolesti, koja može varirati od blagih simptoma i ostati neprepoznata, do fatalnih i ugrožavajućih ishoda.

Rana dijagnostika, pravovremeno lečenje, kontrole nadležnih specijalista vaskularne medicine i interne medicine, kardiologije, pulmologije, hematologije, imaju zadatak da stave pod kontrolu akutno stanje i hronične posledice, utvrde razlog za pojavu tromboze i plućne tromboembolije i sprovode profilaksu u odnosu na procenjeni rizik od ponovnog pojavljivanja PTE.

Tromboflebitis

Tromboflebitis je stanje u kome je došlo do stvaranje krvnog ugruška (tromba) u površnim venama. Faktori rizika za stvaranje tromba opisani su ranije u ovom tekstu.Na koži iznad vene koja sadrži krvni ugrušak javlja se crvenilo, otok i bol. Vena postaje tvrda i bolna na dodir.

Dijagnostika se sprovodi color-dopler pregledom donjih ekstremiteta, gde se procenjuje da li postoji propagacija trombnih masa u sistem dubokih vena.

Lečenje se indikuje u odnosu na procenjenu opasnost od tromboembolijskih komplikacija.

Tromboembolija u arterijama

Tromboza i tromboembolija moguća je i u arterijama. U ovom procesu važnu ulogu igra ateroskleroza, što nije slučaj sa venskim sistemom. Na površini aterosklerotskog plaka, moguće je stvaranje tromba i njegovo fragmentiranje u emboluse.

Anatomski drugačiji, arterijski sistem emboluse šalje distalno, zaustavljajući dopremanje krvi ispod mesta prepreke. Simptomi zavise od toga koji je organ ili tkivo pogodjeno usled smanjenog/prekinutog protoka krvi i dopremanja kiseonika i hranljivih materija.

Arterije ekstremiteta (nogu)

Simptomi su grčevi, otok, bol i kao krajnji ishod- gangrena ekstremiteta. Simptomi se razvijaju naglo i brzo. Ukolikose radi o suženju krvnog suda zbog napredovanja ateroskleroze, bolest se razvija postepeno, pacijenti imaju sve kraću distancu hoda koju mogu preći dok se ne javi grč (klaudikacija) u listovima nogu.

Tada govorimo o perifernoj bolesti arterija (PAD) kada, zbog poremećaja snabdevanja ekstremiteta krvlju, dolazi do pojave rane na nozi koja ne zarasta uprkos lečenju i previjanju sve do krajnjeg ishoda- gangrene ekstremiteta.

Arterije creva

Simptomi:

• jaki bolovi u stomaku,

• prolivi,pšte stanje.

• prolivi,

• teško opšte stanje.

Mezenterična angina je naziv kliničog sindroma na koji treba misliti kada se isključe gastroenterološki uzroci navedenih simptoma.

Arterije srca ( Koronarne arterije)

Simptomi:

• bol u grudima sa ili bez širenja u vrat ili lopatice,

• pritisak u grudima,

• nedostatak vazduha,

• mučnina.

Infarkt srca je bolesti izazvana blokadom snabdevanja krvlju samog srčanog mišića putem koronarnih arterija.

Arterije mozga

Simptomi:

• slabost jedne polovine lica i/ili tela,

• poremećaj vida i govora,

• glavobolja,

• vrtoglavica,

• gubitak svesti.

Ovo stanje poznato je pod nazivom moždani udar ili šlog (CVI).

Postoje i diskretnije i prolazne forme ove bolesti kada dolazi do prolaznog poremećaja moždane cirkulacije (ishemije)-RIND (reverzibilni ishemijski neurološki deficit) i TIA ( tranzitorni ishemijski atak).

Bilo da se radi o pravom CVI ili njegovim blažim formama bolesti, neophodna je evaluacija od strane neurologa, kardiologa i vaskularnog specijaliste i zbrinjavanje svih stanja koji do ovog poremećaja dovode - u prvom redu hipertenzije i povišenih masnoća u krvi, uz kolor dopler evaluaciju krvnih sudova vrata (kao glavnog ishodišta embolusa porekla aterosklerotskog plaka)

Kompromitovana cirkulacija koja nastaje u slučaju tromboze i embolizacije daje različite kliničke slike u zavisnosti od pogodjenih organa i vrste krvog suda u kome se proces tromboze dogodio.

Dijagnoza ovih bolesti predmet je evaluacije vaskularne medicine i potrebno je pažljivo ispitivanje i lečenje u okviru različitih specijalnosti (internista, radiolog, neurolog, gastroenterolog, pulmolog, hematolog i vaskularni hirurg), kako bi svaka od njih bila pravovremeno prepoznata i adekvatno lečena.

Da li postoji prevencija nastanka tromboze i koji su njeni dometi?

Iako se radi o grupi vrlo ozbiljnih i nekada životno ugrožavajućih bolesti, rano prepoznavanje simptoma i faktora rizika, savremena kolor-dopler dijagnostika kao i najnovija saznanja iz oblasti vaskularne medicine, otvorili su prostor za razvoj savremenih lekova i protokola za profilaksu tromboze i njenih tromboembolijskih komplikacija.

Profilaksa vođena po najvišim stručnim standardima, značajno redukuje rizik od tromboze, tromboembolije pluća i drugih neželjenih vaskularnih događaja.