Lumbalni bolni sindrom: Kako razlikovati vrste bola i koji su glavni faktori rizika

Dr Andrija Savić kaže za N1 da je prosečna starost pacijenata u vreme javljanja tegoba 35 godina, što predstavlja period najproduktivnijeg ličnog i profesionalnog života.

"Važna činjenica je i da skoro 80 odsto populacije pati od ovih tegoba u nekom periodu života, ali je vrlo mali procenat kandidat za hirurško lečenje. Ovaj bolni sindrom, pre svega  je uzrokovan degenerativnim oboljenjima lumbalne kičme i bitno menja život pojedinca tj. ometa ga u normalnim životnim aktivnostima i smanjuje mu radnu sposobnost i time utiče na njegov socijalno ekonomski položaj", objašnjava doktor.
Kako kaže Savić kičmu možemo definisati kao organ koji omogućava uspravan položaj ljudskoga tela. Pri tom najveće opterećenje trpi lumbalni segment kičmenog stuba koga čini pet kičmenih pršljenova koji su međusobno povezani preko intervertebralnih diskusa, fasetnih zglobova i ligamenata.  Svaki pršljen se sastoji se od tela koje je bubrežastog oblika i komponenti zadnjeg koštanog luka.

Doktor dodaje da u ove komponente spadaju:

1. a) Pedikuli i lamina, koji formiraju kičmeni kanal sa zadnjom ivicom pršljenskog tela. Normalna širina spinalnog kanala na CT ili MRI iznosi 20 do 21mm na nivoima od L1 do L4, a na nivou L5 24mm. Sagitalni dijametar normalno iznosi 16 do 18 mm. Unutar kičmenog kanala, obavijeni tvrdom moždanom opnom se nalaze spinalni nervi koji se pružaju naniže i lateralno tako da u centralnom delu formiraju zajedniki snop koji se naziva cauda equina, a bočno izlaze pojedinačni spinalni nervi kroz nervne foramene između zadnjioh lukova susednih kičmenih pršljenova.


2. b) Spinozni i poprečni nastavci, koji su mesta pripoja ligamenata i mišića. Spinozni nastavci su široki i dugački, a poprečni su manji.

c) Artikularni nastavci, gornji i donji, koji formiraju fasetne zglobove. Oni nose oko 20 odsto aksijalnog opterećenja kičme i obezbeđuju torzionu stabilnost.

„Intervertebralni diskusi su locirani između tela kčmenih pršljenova. Pršljenska tela lumbalnog dela sa pripadajućim intervertebralnim diskusima nose 80 odsto aksijalnog opterećenja (opterećenja sopstvenom težinom) cele kičme. Razlikujemo unutrašnji mekani deo diskusa koji se naziva nukleus pulposus i koji amortizuje aksijalno opterećenje i omogućava stabilne pokrete kičme i spoljašnji deo diskusa koji se naziva anulus fibrosus u suštini predstavlja multilamelarni ligament građen od kolagena tip I koji pruža potporu nukleus pulposusu. Visina lumbalnog diskusa na CT-u ili MRI iznosi od 8 do 12mm, povećava se od nivoa L1 do L4-L5 i obično se smanjuje na nivou L5-S1“, navodi doktor.

Mišići, uključujući i erektor spine, psoas i abdominalni mišići su važni u održavanju opšte stabilnosti.
Prema rečima dr Savića degenerativne promene kičmenog stuba, u suštini predstavljaju normalan fiziološki proces koji se dešava kod svakog čoveka, počinju već krajem treće decenije života,  deo su procesa starenja čitavog organizma i zasnivaju se na smanjenju sadržaja vode u centralnim delovima diskusa (nucleus pulposussu) kao i stvaranjem pukotina na perifernim delovima diskusa (anulus fibrosusu). Diskusi tokom vremena postaju tanji i krući, a samim tim smanjuje se i njihova amortizujuća uloga na opterećenje sopstvenom težinom.

"Posledično povećeva se opterećenje na koštane i ligamentozne strukture kičme, zbog čega one vremenom hipertrofišu - zadebljevanjem ovih struktura koje čine zidove kičmenog kanala sužava se lumen kanala, tj. dolazi do stenoze spinalnog kanala i kompresije na neurovaskularne strukture unutar spinalnog kanala. Takođe kao posledica degenerativnih promena može doći do prolapsa nucleus pulposusa kroz pukotine anulus fibrosusa prema spinalnom kanalu (diskus hernije) što takođe dovodi do kompresije na neurovakularne elemente unutar spinalnog kanala“, objašnjava doktor.

Dodaje da degenerativne promene kičmenog stuba kod nekih ljudi se razvijaju brže i izraženije su u odnosu na ostatak populacije.

 Glavni faktori rizika su:

• Prekomerna telesna težina


• Težak fizički rad, posebno podizanje i nošenje teškog tereta


• Dugotrajno sedenje, posebno uz dodatnu izloženost vibracijama


• Nagli trzajni pokreti lumbalne kičme, naročito rotacioni


• Dugotrajni prinudni položaji kojima je čovek izložen zbog prirode radnog mesta


• Trauma


• Pušenje

Prema njegovim rečima sve strukture lumbosakralnog dela kičme mogu doprineti nastanku bola, uključujući i paraspinalne mišiće, ligamente, fasetne zglobove, anulus fibrozus, nukleus pulposus i nervne korenove.

„Razlikujemo mehaničku komponetnu bola bola, koje je posledica neurovaskularnih struktura kičmenog kanala i manifestuje se bolom koji je izražen prilikom pokreta, odnosno prilikom fizičke aktivnost kada su povećane metaboličke potrebe tkiva koje se ne mogu zbog kompresije zadovoljiti pa dolazi do anaerobnog metabolizma i nakupljanja laktata sa posdičnim bolnim sindromom. Suprotno mehaničkoj komponenti postoji i zapaljenska komponenta bola koja je posledica hroničnog inflamatornog. Naime, kao posledica nakupljanja laktata, u kiseloj sredini, aktivira se fosfolipaza A, iz ćelijske membrane osolobađa se arahidonska kiselina, aktiviraju se ciklooksigenaze i dolazi  do nastanka prostaglandina koji izazivaju inflamaciju, ali i ishemiju korena i gangliona koja takođe doprinosi nastanku bola. Zapaljensku komponenetu karakteriše bol koji se javlja prilikom mirovanja i često budi pacijenta iz sna“, objašnjava dr Savić.

Aksijalni bol je lokalizovan u donjem delu leđa širi se prema glutealnoj regiji i kukovima ali se obično ne spušta niz nogu, odnosno u nekim slučajevima može da zahvata i zadnju stranu butine ali se nikada ne spušta ispod zatkolene jame. Uzroci aksijalnog bola mogu biti:

- degenerativne promene pokrovnih ploča tela kičmenih pršljenova. Ovaj bol karakteriše dugotrajnost, upornost, kontinuirani karakter, slabo reagovanje na primenu analgetika. Na MR snimcima mogu se uočiti tzv. Modic promene na telima kičmenih pršljenova

- diskogeni bol koji posledica rupture unutrašnih lamela anulus fibrosusa sa protruzijom nucleus pulposusa pri čemu su spoljašnje lamele anulus fibrosusa očuvane tako da nema protruzije diskusa pre spinalnom kanalu. Takođe se karakteriše dugotrajnošću, upornošću i veoma se teško dijagnostikuje, najčešće tako što se isključe svi drugi uzroci aksijalnog bola, a retko se na t2 sekvenci magnea mogu uočiti tačkaste zone hiperdenziteta

- bol porekla degenerativnih promena na fasetnim zglobovima, karaktristično se u ovom slučaju bol pojačava pri ekstenziji i istovremenoj rotaciji kičmenog stuba, a može da postoji i palpatorna bolna osetljivost. Na magnetu ili skeneru se mogu uočiti neravnine zglobnih površina artikularnih nastavaka, proširen zglobni prostor i nakupllanje telnost u zglobnom postoru

- bol porekla sakroilijačnog zgloba karakteristično se javlja prilikom ustajanja iz sedećeg položaja, pozitivni su klinički etstovi kao što su test trakcije i test kompresije

-bol porekla paraspinalnih mišića koji se obično javlja nakon intenzivne fizičke aktivnost tj. njihovog opterećenja, karakteriše ga palpatorna bolna osetljivst i spazam paravertebralne muskulature

- bol porekla spoinalne nestabilnost koji se javlja usled poremećaja međusobnog konformacionog odnosa između pojednih kičmenih pršljenova, karakteristično se javlja pri pokretima kičme pri ležanju, ustajanju, kretanju, tj. pri opterećenju kičme, dok nestaje prilikom mirovanja bez pokretna kičme. Obično se dijagnostikuje dinamičkim RTG snimcima pri maksimalnoj fleksiji i ekstenziji.

Radikularni bol se javlja kao posledica kompresije na spinalni koren. Najčešće ima karakter trnjenja, a u slučaju ekstemno lateralnih kompresija na spinalni koren u foramenu ili ekstraforaminalno može da ima i karakter paljenja. Karakteristično veoma je jasno lokalizovan i može biti praćen motornim defcitom i pozitivnim testovima istezanja.

Radikulopatiju L1 i L2 karakteriše utrnulost u nivou unutrašnje starne butina i slabost fleksije u zglobu kuka

Radikulopatija L3 i L4 se odlikuje karakterističnim senzitivnim deficitom na prednjoj strani butine i kolena, motornom slabošću kvadricepsa i eventualno sniženim patelarnim refleksom.

Komprimovan koren L5 daje radikulopatiju sa karakterističnim ispadom senzibiliteta na prednje lateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i prva tri prsta, motornom slabošću koja zahvata tibijalis anterior i ekstenzor palca (pacijent ne može da stoji na peti). Nema ispada refleksa.

Radikulapacije S1 se odlikuje karakterističnim ispadom senzibiliteta na zadnjoj strani potkolenice, lateralnom delu pete i stopala i poslednja dva prsta, motornom slabošću koja zahvata peronealne mišiće i triceps (pacijent ne može da stoji na prstima). Ahilov refleks je obično snižen ili ugašen.

„Neurogene klaudikacije nastaju kao posledica kompresije na centralni deo spinalnog kanala tj. korenove caude equine. Karakteristike su: difuzan bol u nogama, ponekad u vidu trnjenja i paljenja“, dodaje doktor.

Dalje kaže da  u nekim slučajevima ovaj bol može da bude udružen sa radikularnim bolom, pre svega kod stenoze lateralnog recesusa osteofitom sa kompresijom na koren:

- bol provocira vežbanje različitog intenziteta, ali i prinudni položaj, a distanca na kojoj se javlja pri hodu varira,

- čest subjektivan osećaj slabosti u nogama koji može da progredira do parapreze, a povlači se posle mirovanja,

- poremećaj funkcije sfinktera, a pre svega inkontinencija uzrokovana hodanjem,

- pojačanje bola hodanjem i stajanjem,

- smanjenje bola pri sedenju u položaju nagnutom napred i ležanju, obično postepeno posle 30 minuta,

- ograničeni pokreti kičme uz pojačanje bola pri ekstenziji, tzv "antropoidni položaj" kada se pri savijanju redukuje lumbalna lordoza, razdvajaju fasete i redukuje i pritisak žutog ligamenta,

- nema bledila stopala, a puls i temperatura kože su normalni.

Konzervativna terapija lumbalnog bolnog sindroma uključuje:

• strogo mirovanje u krevetu


• primenu analgetika i nesteroidnih antireumatika,


• epiduralnu aplikaciju steroida,


• nošenje korzeta ili steznika, čime se pre svega ograničavaju prekomerni pokreti kičme,


• pelvičnu trakciju,


• druge manipulacije,


• fizikalnu terapiju


• transkutanu električnu nervnu stimulaciju.

Kontrola bola se u lakšim slučajevima postiže kratkim mirovanjem od dva do tri dana, uz primenu neopioidnih analgetika.

Oko 85 osto pacijenata sa akutnom diskus hernijom se oporavi bez operacije posle 6 nedelja u proseku, a 70 odsto unutar 4 nedelje.

„Neuspeh konzervativne terapije posle 4 do 8 nedelja predstavlja relativnu indikaciju za operativno lečenje", kaže doktor.

Apsolutne indikacije za operaciju pre ovog perioda su:

-poremećaj funkcije sfinktera

-progresivan motorni deficit, npr, akutna pojava paralize peroneusa ili progresija deficita

-izražen onesposobljavajući bol koji traje uprkos upotrebi narkotika.